Yumuşak Doku Yaralanmaları, İyileşme Süreci

Haz 02, 2019

İyileşme; anatomik bütünlüğün, inflamasyonla başlayan, rejenerasyon ve olgunlaşma-tekrar şekillenme ile karakterize sistematik bir tamir sürecinde yeniden yapılanmasını ifade eden dinamik ve karmaşık bir işlemdir. Yara iyileşmesi, yaralanmış dokuyu normal durumuna getirmeye çalışan hücresel ve biyokimyasal fizyolojik bir cevaptır. Yaralar, doku kaybı olup olmamasına, oluş sebebine, enfekte olup olmamasına göre primer, sekonder veya tersiyer iyileşme süreçleri sonunda, skar bırakarak ya da bırakmadan iyileşirler.

İnflamasyon, fibroblastik tamir fazı da denen rejenerasyon ve olgunlaşma-yeniden şekillenme (remodeling) fazları birbirlerinden keskin ve kesin çizgilerle ayrılamayan dönemler olup, sırasıyla birbirleriyle kısmen örtüşen ve içiçe geçen süreçlerdir.

İç içe geçmiş ve ahenk içerisindeki bu biyokimyasal olaylar yara iyileşmesinin belli başlı 3 evresini de oluşturur.

1. Evre; Hemostaz ve İnflamasyon Fazı (1-5 gün),

2. Evre; Proliferasyon Fazı (2-22 gün),

3. Evre; Maturasyon ve Remodeling Fazı (21 gün-2yıl).

İnflamasyon fazı; iyileşme sürecinin ilk basamağıdır. Yaralanma anının hemen sonrasında oluşur ve 2-4 gün kadar sürer. Dokuda oluşan ödem, yaralanan dokuya göç eden granülositler ve diğer tamir hücreleri, bu hücreler ve dokudan salgılanan çeşitli mediyatörler, pıhtılaşma ve eksüdasyonun ürünü olan fibrin dokusu akut iyileşme fazının en belirleyici elemanlarıdır. Granülositlerin hasarlı dokuların artıklarını fagosite ederek temizlemeleri ve bu dönemin sonlarına doğru dokuda hakimiyet kazanan fibroblastların aktivitesi rejenerasyon fazına geçişin göstergesidir.

Deri yaralanması sonrası inflamasyon evresi; hemostaz ve inflamatuar hücreler (Reinke ve Sorg 2012). Wound repair and regeneration isimli makaleden modifiye edilmiştir.)
İnslamasyon belirtileri ve bulgularıLokal Reaksiyonlar
İnflamasyon belirtileri ve bulgularıSistemik Reaksiyonlar
Akut ve Kronik İnflamatuar süreçlerin ayırıcı özellikleri

Rejenerasyon fazı; skar oluşumu ile doku tamirinin başladığı dönemdir. Bu dönem inflamasyon fazının sonlarına doğru daha belirgin ve karakterize olmakla birlikte, yaralanmayı takip eden ilk birkaç saat içinde başlayarak, 4-6 haftaya kadar devam edebilir. İnflamasyon fazının ana semptomları olan ödem, kızarıklık gibi belirtiler bu dönemde yavaş yavaş kaybolurken ağrı da giderek azalır. Ancak ağrı, palpasyon veya yaralı bölgeyi zorlayan hareketlerle provake olabilir. Yara bölgesindeki lokal hipoksinin uyarıcı etkisi damar gelişimini sağlar. Böylece; iyileşmeye temel oluşturan besleyici maddelerinin bölgeye gelmesi, oksijenlenme ve atık maddelerin uzaklaştırılması sağlanır. Pıhtı zemininde gelişen ve giderek sertleşen fibrin dokusu, özellikle damar proliferasyonunun yara bölgesinde artmasıyla birlikte yıkılarak, yerini granülasyon dokusuna bırakır. Fibroblastlar, taze kollajen doku ve kapillerlerden oluşan granülasyon dokusu yara bölgesindeki boşlukları dolduracak şekilde büyür. Fibroblastların sentezleyerek ortama saldığı kollajen ve elastinin oluşturduğu protein lifleri ekstraselüler matriksi; yine fibroblastlardan sentezlenen fibröz olmayan protein tabiatlı glikozaminoglikanlar, proteoglikanlar ve su zemin maddesini oluştururlar.11 Özellikle 6-7. günlerde artarak önem kazanan bu aktivite, kollajen lif sayısının ortamda ağırlık kazanmasına yol açarak, iyileşme dokusunun sağlamlığı ve direncini artırır. Oluşan skar dokusunun direnci arttıkça fibroblast sayısı azalarak rejenerasyon fazının sonu ve olgunlaşma-yeniden şekillenme fazının başlangıcı gerçekleşir. Bu dönem de bir geçiş süreci olup iki faz birbiriyle örtüşür. Nadiren; kontrolsüz inflamatuvar yanıt ve inflamasyon ürünlerinin uzayan aktivitesi fibroplaziye ve aşırı fibrojeneze yol açarak dönüşümsüz doku hasarına yol açabilir.

Proliferatif Evre; Tıkaç organizasyonu, büyüme faktörlerinin salınımı, kollajen III sentezi ve anjiyogenezin başlaması (Reinke ve Sorg 2012). Wound repair and regeneration isimli makaleden modifiye edilmiştir.)

Olgunlaşma-yeniden şekillenme fazı; fonksiyonel bütünlüğün ve tam iyileşmenin sağlandığı faz olup, en uzun iyileşme dönemidir. Bu dönemde rejenerasyon fazında oluşmaya başlayan skar dokusunun gelişimi yavaşlar. Kollajen sentezi; hızlı büyüyerek boşluk dolduran granülasyon dokusundan farklı olarak, normal fonksiyon gelişiminin gereklerine uygun bir yapım-yıkım dengesiyle devam eder. Bu faz süresince kollajen dokunun stres ve yüke karşı direnci gittikçe artar. Normal günlük ve sportif hareketin kazanılmasıyla birlikte dokuya binen gerim kuvvetlerine paralel, en uygun kollajen dizilimi oluşur. Genellikle 3. haftanın sonunda yaralanma bölgesinde olgunlaşmaya aday bir skar dokusu gelişmiş olur ve bu dönemde başlayan olgunlaşmayeniden şekillenme fazının tamamlanması bazen yıllarca sürebilir.

Olgunlaşma evresinde, intrasellülar matriks ile birlikte kollajen demetlerinin kalınlığı artar ve hyalüronik asit ve fibronektin parçalanır (Hunt 1998; Baum ve Arpey 2005). Kollajen yapımı ve yıkımı ekstrasellülar matriksin yeniden yapılması ile devam eder ve belirli bir denge dahilindedir. Kollajen yıkımı MMP enzimi tarafından geçekleştirilir. Bu enzim fibroblastlar, granülositler ve makrofajlar tarafından salınır. Bu enzimlerin aktivitesi, inhibitör faktörleri ile sıkı ilişkilidir.

Doku metalloproteinaz inhibitörlerinin aktivitesi yavaş yavaş artar ve yeni matriks oluşumunu gerçekleştirmek için inhibe edilir (Clark. 1993; Toy 2005). Yarada oluşan ilk kollajen demetlerinin pozisyonları oldukça karmaşık olsa da yeni kollajen lifleri kendi aralarında çapraz bağlarla kovalent olarak bağlanarak daha düzenli bir form alırlar (Velnar ve ark. 2009). Yara iyileştikçe makrofajların ve fibroblastların yoğunluğu apoptoz ile azaltılır (Greenhalgh 1998; Ganz 1993). Zamanla kapillerin büyümesi durur, yara bölgesine kan akımı azalır ve metabolik aktivite yavaşlar (Clark. 1993; Falanga 1998; Baum ve Arpey 2005).

Olgunlaşma safhası; tamir süreci sonlanır ve bağ dokusunun yeniden şekillenmesi ve yara kontraksiyonu bunu takip eder (Reinke ve Sorg 2012). Wound repair and regeneration isimli makaleden modifiye edilmiştir.)

Tüm bu evreler sonunda tamamıyla olgunlaşmış skar gelişir ve yara kontraksiyonu, epitelizasyon ve bağ dokusunun da birikmesi ile yara iyileşmesi tamamlanır (Hart 2002; Kane 2002; Broughton ve ark. 2006).

Çeşitli faktörler iyileşme sürecini etkiler.

Kontrol altına alınamayan ödem ve kanama, yaralanma bölgesinde damarlanmanın yetersiz oluşu, yaralanma sonucu gelişen doku ayrışmasının büyük olması, atrofi, kas spazmı, özellikle akut dönemde olmak üzere kortikosteroid uygulamaları, kötü veya yetersiz beslenme, yaşlılık, enfeksiyon, dejeneratif hastalık zemini gibi faktörler iyileşmeyi olumsuz etkilerler.

İyileşmenin yeterliliği ve kalitesi her zaman istenilen düzeyde değildir. Yaralanma sonrasında normal anatomik yapısal devamlılık, fonksiyon ve görünüm ile sonuçlanan iyileşme ideal olanıdır. Anatomik devamlılık ve fonksiyonun tam yapılanması kabul edilebilir iyileşme olarak, ancak anatomik devamlılığın fonksiyon tam olmaksızın yapılanması minimal iyileşme; anatomik veya fonksiyonel devamlılığın oluşmaması yetersiz iyileşme olarak adlandırılır. Yumuşak doku yaralanmalarının tedavisinde tam iyileşme başarılsa dahi seyrek olarak görülür. Kabul edilebilir iyileşmeler daha sıktır. Spor yaralanmalarının tedavisi, normal fonksiyona dönüşle sonuçlanabileceği gibi, subklinik fonksiyonel yetersizliklere de sıkça rastlanır. Keza normal fonksiyona dönüş de ideal doku iyileşmesiyle özdeş değildir ve yaralanma sonrası iyileşme sağlam dokunun özelliklerini gösteremeyen skar oluşumu ile sonuçlansa dahi yeterli fonksiyon sıklıkla elde edilir.

Bir sonraki blog yazımızda “İyileşme fazlarında rehabilitasyon nasıl oluyor?” sorusuna cevap vermeye çalışacağız.

Zamana göre yara iyileşmesi evrelerinin şematik görünümü.
Akut sakatlık sonrası tedavi modalitelerinin genel kullanımı.
Bağ dokusu tedavisine pratik yaklaşım

KAYNAK

Robson MC, Steed DL, Franz MG: Wound healing: biologic features and approaches to maximize healing trajectories. Curr Probl Surg 2001;38:72–140.

Lazarus GS, Cooper DM, Knighton DR, Percoraro RE, Rodeheaver G, Robson MC: Definitions and guidelines for assessment of wounds and evaluation of healing. Wound Repair Regen 1994;2:165–170.

Krafts KP: Tissue repair: the hidden drama. Organogenesis 2010;6:225–233. Reid DC. Muscle Injury: Classification and Healing. In: Reid DC. Sports Injury Assessment and Rehabilitation. Churchill Livingstone Inc., New York,1992: 85-101.

Hurme T, Kalimo H, Lehto M, et al. Healing of skeletal muscle injury: an ultrastructural and immunohistochemical study. Med Sci Sports Exerc. 1991; 23: 801-810

Bayraktar B, Yücesir İ. Yumuşak Doku Yaralanmaları. In: Ertekin C, Taviloğlu K, Güloğlu R, Kurtoğlu M, eds. Travma. 1st ed. İstanbul: İstanbul Medikal Yayıncılık Ltd. Şti.; 2005: 1236-1255. Sandra LC.

Tendon Injuries:Pathophysiology and Treatment. In: Zachazewski JE, Magee DJ, Quillen WS, eds. Athletic Injury and Rehabilitation. Philadelphia: W.B.Saunders; 1996: 27-53

Bu yazı hakkında Yorum Yapın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir