Yara İyileşme Sürecinde Rehabilitasyon

Haz 08, 2019

Yumuşak doku rehabilitasyonu iyileşme sürecinin 3 aşamasına dayanarak, 3 aşamaya ayrılabilir:

  1. Akut faz (Acute, Inflammatory)
  2. Onarım fazı (Repair)
  3. Yeniden Oluşma fazı(Remodelling)

Yaralanma tipine, derecesine ve bireye bağlı olarak iyilşeme fazlarının zamanlarında değişiklik gözlenebilmektedir. Her aşama dikkatlice düşünülmüş hedefleri ve kriterleri içermeli ve sırayla bir aşamadan diğerine ilerlenmelidir.

1: Akut Yaralanma Fazı (Acute, Inflammatory)

İnflamasyon / Ağrı algoritması
ROM algoritması

Faz 1, yaralanma meydana geldiğinde hemen başlar ve yaralanmadan sonraki 4 gün boyunca devam edebilir. Bu fazda inflamasyon, ağrı ve ödemin değerlendirilmesi çok önemlidir. Bunnlara bağlı olarak dokunun mobilitesinin de değerlendirilmesi gerekmektedir. Bu aşamada, iyileşme sürecinin inflamatuar evresi “yaralı bölgeyi temizlemeye” çalışır, böylece fibroblastik evreye elverişli bir ortam yaratır. Bu aşamada rehabilitasyona odaklanılması, yaralanmayı hemen takiben PRICE (Koruma, Sınırlı aktivite, Buz, Kompresyon ve Elevasyon) tekniğini kullanarak ödemi kontrol etmek ve ağrıyı modüle etmek amaçlanır. Bu aşamada buz, kompresyon ve elevasyon mümkün olduğunca kullanılmalıdır.

Kas iskelet sistemi yaralanmaları başlangıçta PRICE (Koruma, Sınırlı aktivite, Buz, Kompresyon ve Elevasyon) tekniğini kullanarak tedavi edilmelidir.

Yaralanan kısmın geri kalanı bu aşamada kritik öneme sahiptir. Rehabilitasyon sırasında erken hareketliliğin gerekli olduğu yaygın olarak kabul edilmektedir. Bununla birlikte, eğer terapist yaralanmayı izleyen ilk 48 saat boyunca aşırı agresif hale gelirse ve iyileşen iltihaplanma aşaması sırasında yaralanan kısmın dinlenmesine izin vermezse, iltihabı azaltacak hücreler ne yapması gerektiğini anlayamaz ve süreç uzar. Sonuç olarak, gereken süre veya iltihaplanma süresi uzayabilir. Bu nedenle, yaralanmayı izleyen ilk 24 ila 48 saat boyunca hareketsizlik iltihabı kontrol etmek için gereklidir.

3. günde şişlik azalmaya başlar. Yaralanan bölge dokunuşla sıcak gelebilir ve dokuda bazı renk değişimleri genellikle belirgin olur. Yaralanan kısmın hareketinde bir miktar ağrı meydana gelir. Yaralanmanın ardından hemen hemen her zaman hareket aralığında bir miktar kayıp olur. Akut olarak, bu kayıp öncelikle ağrıya ve dolayısıyla ağrıyı modüle eden modalitelere (yani buz, elektrik stimülasyonu) atfedilebilir, her tedavi seansına rutin olarak dahil edilmelidir (özellikle buz). Bu noktada hasta, acısız bir hareket aralığında çalışarak aktif hareketli egzersizlerine başlamalıdır. Bu aşamada, kuvvetlendirme egzrsizleri, hareket aralığının yeniden kazanılmasında daha az önemlidir, ancak tamamen göz ardı edilmemelidir

2: Onarım Fazı (Proliferation, Repair)

İnflamatuar cevap düştüğünde, tamir aşaması başlar. İyileşme sürecinin bu aşamasında, fibroblastik hücreler bir kolajen lif matrisi oluşturur (Tip III) ve skar dokusu oluşturmaktadır. Bu aşama, yaralanmadan 2 gün sonra başlayabilir ve birkaç hafta sürebilir. Bu noktada, ödemin tamamen durması beklenmelidir.. Yaralanma hala dokunma için hassas, ancak önceki aşamadaki kadar ağrılı değildir. Aktif ve pasif hareketlerde daha az ağrı vardır.

İnflamasyon kontrol edilir edilmez, terapist hemen kardiyorespiratuar fitnes seviyelerini koruyabilen, tam aralıklı hareketi geri kazandırabilen, gücü yenileyebilen veya artırabilen ve nöromüsküler kontrolü yeniden sağlayabilen rehabilitasyon programı aktivitelerinehastayı başlatmalıdır.Terapist, hastanın nöromüsküler kontrolünü yeniden kazanmasına yardımcı olmak için sinir, kas ve eklem sistemlerini aynı andaaktive eden egzersizler tasarlamalıdır. Nöromüsküler kontrol arttıkça kuvvet de artacaktır. Hasta, yürüme gibi basit motor modellerinin bile doğru şekilde nasıl uygulanacağını çok hızlı bir şekilde “unutabilir”. Bu yüzden merkezi sinir sistemi, toplu olarak koordineli hareket üreten görsel, propriyoseptif ve kinematik bilgilerin nasıl birleştirileceğini yeniden öğrenmeli ve eğitilmelidir.

Akut fazda olduğu gibi, modalitelerle ağrı ve şişliği kontrol altına almak için farklı yöntemler kullanılmalıdır. Kriyoterapi, şişme olasılığını azaltmak için bu evrenin erken döneminde kullanılmalıdır. Elektroterapi modaliteleri, ağrının kontrolünde, kuvvet ve hareket aralığının iyileştirilmesinde yardımcı olarak kullanılabilir.

3: Yeniden Oluşum Fazı (Remodelling)

En uzun fazdır ve yaralanmanın ciddiyetine bağlı olarak birkaç yıl sürebilir. İyileşme sürecinin bu olgunlaşma aşamasındaki amacı aktiviteye geri dönüştür. Dokunmaya bağlı ağrı yoktur veya çok azalmıştır. Aşamalı olarak azalan ağrı hala hareket üzerinde hissedilebilir. Kollajen lifleri, binen yüke, harekete göre şekillenmektedir. Tip III kollajen; Tip I mi Tip II mi olacağına binen yüklere ve dokuya göre karar verir.

Bu aşamadaki odak, fonksiyonel becerilerin yeniden kazanılması olmalıdır. Güçlendirme egzersizlerinde, normal olarak aktivite sırasında karşılaşılacak olan yaralı yapının gerilimleri ve kuvvetleri üzerine aşamalı olarak çalışılmalıdır. Kas gücü ve patlayıcılığını arttırmak için plyometrik egzersizler kullanılmalıdır.. Normal aktiviteye geri dönüşten önce ele alınması gereken belirli becerileri belirlemek için fonksiyonel testler yapılmalıdır.

Yaralanma döneminde Fizyoterapi Yaklaşımı nasıl olmalıdır?

Bu sınıflandırma, Clanton ve arkadaşlarının tedavi protokolüne dayanmaktadır, ancak diğer sınıflandırmalara benzemektedir. Bazı aşamaların, iyileşmeye ve yaralanmanın türüne verilen bireysel cevaba bağlıdır, üst üste gelmesi mümkündür. Her hasta tam bir rehabilitasyon sağlamak için tüm aşamalardan geçmeyebilir.

Clanton ve arkadaşlar‘ına göre;

Faz 1: Akut faz (1 – 7 gün)

  • Amaç: İltihabı ve ağrıları en aza indirmek. Ağrısız ROM, Ödemi azaltmak
  • Tedavi:
    • PRICE: Koruma, Sınırlı aktivite, Buz, Kompresyon ve Elevasyon

Faz 2: Subakut faz (3. Gün – <3 hafta)

Bu aşama, iltihap belirtileri azalmaya başladığında başlar. İnflamasyon belirtileri ısı, şişme, kızarıklık ve ağrıdır.

  • Amaç: Kas atrofisini önlemek
  • Tedavi:
    • Ağrısız tam ROM: konsantrik kuvvetlendirme
    • Herhangi bir ağrı varsa: egzersizlerin yoğunluğunu azaltın.

Faz 3: Onarım aşaması: (1-6 hafta)

  • Esneklik için germeler
  • Eksantrik kuvvetlendirme
  • Yeniden yaralanma riskini önlemek için kasın yenilenmiş olduğundan emin olmak önemlidir.

Faz 4: Fonksiyonel aşama: (2 hafta – 6 ay)

  • Amaç: Yeniden yaralanmadan spora dönüş.
  • Tedavi:
    • Hastaların normal değerlerine kadar kuvvetlerini, dayanıklılıklarını, hızlarını, çevikliklerini, esnekliklerini ve propriosepsiyonlarını arttırma
    • Spora özel aktiviteler

Faz 5: Aktiviteye (Spora) geri dönüş: (3 hafta ila 6 ay arası)

  • Hedef: Yeniden yaralanmayı önlemek
  • Kriterler: Her türlü hareket, kuvvet, koordinasyon ve psikolojik hazırlık
  • Tedavi:
    • Defisitleri minimuma indirme
    • Aşamalı çeviklik ve gövde stabilizasyonu

 Arnheim DD. Essentials of athletic training. St Louis: CV Mosby Co. 1995.

Jump up↑ Sherry MA, Best TM. A comparison of 2 rehabilitation programs in the treatment of acute hamstring strains. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 2004;34(3):116-25.

DOKU İYİLEŞME FAZLARINDA REHABİLİTASYONUN ÖNEMİ

  • ROM ve izometrik egzersizleri bu aşamada en faydalı egzersiz türüdür.
  • Kontrollü ve ilerleyici mobilitenin, gerilme kuvveti boyunca dokuları yeniden şekillendirdiği belirtilmektedir (Prentice, 2011).
  • Doku iyileşmesinin gerçekleştiği zaman; dokunun tipine ve doku hasarının boyutuna bağlıdır.

İnflamatuar faz

  • Egzersiz, fibrozu en aza indirmeye yardımcı olmak için ağrısız bir hareket aralığında kas kasılması yoluyla iltihabı kontrol etmeyi amaçlar (Anemaet ve Hammerich, 2014).
  • Erken rehabilitasyon, aktiviteye dönüşün en kısa sürede tamamlanmasını sağlamkatadır. (Bayer, Magnusson ve Kjaer, 2017)
    • Bu aşamada ağrı tekrarlanırsa, daha fazla doku hasarına neden olabilir.
  • PROM, AROM veya A-AROM’da yapılabilir.
  • Mekanik transdüksiyonu desteklemek için dokular üzerinde; strese kademeli bir artış uygulanabilir. Wolff Yasası – dokular üzerlerine yerleştirilen stresörlere yanıt verir.

Proliferatif faz

  • Proliferasyon sırasında maksimum kuvvet oluşmadığında – doku bütünlüğü, onarım ve remodeling aşamalarında tip 1-2 kollajen ile değiştirilmeden tip 3 kollajen ile restore edilir.
    • Bu nedenle, ROM ve güçlendirme egzersizleri semptomların veya inflamasyon belirtilerinin şiddetlenmesi için sürekli izlenmelidir.

Onarım ve Yeniden Oluşum fazı

  • Onarım aşaması başladığında, dokuların yeniden şekillenmesi ve stres çizgileri boyunca yeniden hizalanmasını kolaylaştırmak için daha agresif aktif hareket aralığı ve kuvvetlendirme egzersizleri tedaviye dahil edilmelidir.
  • Hareket açıklığı ve kas kasılma egzersizleri önemli müdahalelerdir, ancakdikkat edilmelidir. Çünkü doku yaralanma riski hala vardır ve sonuçta doku iyileşmesini geciktirebilir.
  • Yoğunluk düşük olmalı ve aşamalı olarak artan yoğunluk, hala çok önemlidir.

Unutmayın: tedaviniz ve yumuşak doku yaralanması iyileşme süresi; yaralanmanıza, yaşınıza ve vücudunuza bağlıdır. İlerlemenizi kimseyle ölçmeyin, çünkü herkesin bedeni benzersizdir.

Doktorunuzun ve fizyoterapistinizin tavsiyelerine uyun !

Kaynak:

  1.  Medscape. Simon, PE. Skin Wound Healing. Available from: https://emedicine.medscape.com/article/884594overview (accessed 28/02/2019).
  2. Medical dictionary. Healing by first intention. Available from: http://medicaldictionary.thefreedictionary.com/healing+by+first+intention (accessed 28/02/2019).
  3. Arnheim DD. Essentials of athletic training. St Louis: CV Mosby Co. 1995.
  4. Sherry MA, Best TM. A comparison of 2 rehabilitation programs in the treatment of acute hamstring strains. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 2004;34(3):116-25.
  5. Walter JB, Israel MS. General Pathology, Churchill Livingstone. Six. Ed., Edinburg. 1987:151-3.
  6. Electrotherapy on the web. Soft Tissue Repair and Healing Review. Available from http://www.electrotherapy.org/modality/soft-tissue-repair-and-healing-review (accessed 20/02/2019).

Bu yazı hakkında Yorum Yapın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir