KAS DENGESİZLİĞİNİN PATOMEKANİĞİ

Haz 14, 2019

Janda, iskelet sistemi, kas sistemi ve merkezi sinir sistemi etkileşimleri nedeniyle, herhangi bir eklem veya kastaki işlev bozukluğunun, sadece lokal olarak değil, aynı zamanda global olarak da diğerlerinin niteliğine ve işlevine yansıdığını belirtmiştir.Janda kas ve fasyanın farklı eklem segmentleri için ortak olduğunu bu yüzden de hareket ve kas iskelet patolojileri hiçbir zaman birbirinden ayrılamazlar.

Kaslar merkezi sinir sistemi ile periferal sinir sistemi arasındaki fonksiyonel bir kavşak noktasındadırlar.

Janda, hem Santral Sinir Sistemi (CNS) hem de Periferal Sinir Sistemi (PNS) etkisinde olduklarından kas sistemlerinin fonksiyonel yol ayrımlarında uzandığını düşündü.

Sıklıkla da fonksiyonel olarak birbiriyle bağlantılı kasların oluşturduğu kas zincirlerinden bahsetmiştir. Çünkü kaslar eklemler arasında yük dağılımını sağlamalı, distaldeki hareket için proksimal stabilizasyon sağlamalı ve hiçbir hareket de izole olmamalıdır. İnsan vücudu, gerilme ve kompresyon kuvvetleri arasındaki sinerjiye dayanan yapıların stabilitesi olarak tanımlanan tensegritenin biyomekanik özelliklerine sahiptir. Bu, vucut yapısının, yükteki değişikliklere tepki olarak kendini yeniden düzenlediğinden, kendi iç stabilitesini sağladığı anlamına gelir. Bir bölgedeki artan gerginliğe bir başka bölgenin gerginliğinin değişmesi eşlik eder ve bu durum da yapının değişmesine aynı zamanda da sabit bir stabiliteye sahip olmasına olanak tanır. Örneğin vucut gövde etrafındaki gerilimi arttırma yoluyla lumbar omurga stabilitesini sağlayarak ayakta durmadan squata geçebilir. Janda ayrıca sensorimotor sisteminin tümünün nörolojik bir zincir olarak önemini kabul etmiş ve sensorimotor sistemindeki patolojinin sistemde başka yerlerde adaptif değişikliklerle yansıtıldığını belirtmiştir.

Sensorı-motor sistem

Ayrıca Janda nörogelişimsel olarak tonik ve fazik sistemlere bağlı iki ayrı kas sisteminin olduğunu kabul etmiştir. Bunu kabul etmesi de onu sonunda kas imbalans paradigmasına götürmüştür.Genel olarak zincir reaksiyonları artiküler muskuler ve nörolojik olarak sınıflandırılır. Ancak burada hiçbir sistemin diğerlerinden bağımsız olarak işlev görmediği unutulmamalıdır. Gelişen zincir reaksiyonunun türü, fonksiyonel ihtiyaçlara bağlıdır ve bu üç sistemin birbiriyle olan etkileşimlerine bağlıdır. Primer zincir içindeki patoloji, ikincil bir zincirdeki işlev bozukluğuna veya bunun tam tersine bağlanabilir.

Kaslar; yer çekimi, tekrarlı hareket, ve ayakta dik durma gibi çeşitli eş zamanlı faktörlere yanıt verebilme yeteniğinde olmalıdır. Kaslar hem nörolojik refleksler hem de biyomekanik ihtiyaçlar etkisindedir; böylelikle, kaslar sensörimotor sistem fonksiyonuna bir pencere olarak değerlendirilebilir. Kas dengesizliği nedenli postüral defektler de ayrıca sensorimotor fonksiyona dair ip uçları sağlar. Serebral Palsy (CP) ve Cerebrovasküler kaza gibi üst motor nöron lezyonu hastalarını tedavi ederken Janda, kas dengesizliğinin nörolojik göstergelerini saptadı. Serebral palsi, günlük aktivitelerle artan (ADL) yer çekimi gücünün sabit peripheral afferent girdisine karşı santral inhibisyon kaybına eşlik eder. 1964 yılında, Janda SI eklem disfonksiyonu olan hastalarada gluteal kaslarda zayıflık raporladı (Janda 1964). Sonradan kronik kas iskelet sistemi ağrısı olan hastalar (en dikkat çekeni kronik bel ağrısı olmak üzere) CNS hastalarının sergilediğinin aynı patterninde kas gerginliği ve zayıflığı sergildiğini farkettiı ve bu bulgu da kas dengesizliği ve CNS ilişkisine işaret ediyordu.

Nörogelişimsel Lokomotor Paternler

(Tonik ve Fazik Sistemler)

Vucutda merkezi sinir sistemi tarafından konrol edilen iki grup kas sistemi vardır: tonik kas sistemi ve fazik kas sistemi. Bunlar nörogelişimsel ilerlemeleriyle filogenetik olarak ayrılırlar. Tonik sistem kasları filogenetik olarak daha önceye dayanırlar ve baskındırlar. Bunlar tekrarlayan veya ritmik aktivitelerle ilgilidirler ve üst ve alt ekstremitelerde geri çekilme refleksinde yer alırlar. Fonksiyonları ağırlıklı olarak fleksiyonun bir parçasıdır. Diğer yandan fazik sistem kasları ekstansiyon hareketlerinde daha baskındır. Fazik kaslar daha genç filogenetiktir ve tipik olarak yerçekimine karşı çalışır, postural stabilizatörler gibi işlev görürler.

Janda, bu iki kas grubundaki diğer özellikleri de tanımlamıştır. Bir motor ünitesinin nörolojik innervasyonu ile fizyolojik lif tipi arasında bir ilişki olmasına rağmen, Janda fizyolojik kas lifi tipi (Tip I yavaş-twitch ve Tip II hızlı-twitch lifleri) ile kas sistemlerinin tonik fazik olarak sınıflanması arasında güçlü bir korelasyon olmadığını belirtmiştir. Fizyolojik olarak tonik ve fazik kaslar predominant metabolik lif tipine işaret ederken; nörolojik olarak da tonik ve fazik kaslar, nörogelişimsel hareket paternlerindeki sınıflandırmayla ilgilidir. Bu nedenle, kasın nörogelişimsel tanımları, her bir kas lifi tipinin tonik ve fazik özelliklerinin aksine, tonik ve fazik kas sistemlerini ifade eder. Ayrıca her bireyin nörolojik kontroldeki değişkenliği nedeniyle tonik fazik sınıflandırma sisteminin değişmez olmadığını unutmamalıyız.

Infants Bebekler, motor programlarının temeli olarak işlev gören birkaç doğal refleksle doğarlar. Tonik ve fazik sistemler çeşitli stereotipik hareketlere katılır ve vücut pozisyonu ile onun yerçekimi ile olan ilişkisinden etkilenir. Bunlar tonik labirent refleks, simetrik tonik boyun refleksi (STNR) ve asimetrik tonik boyun refleksini (ATNR) içerir. Bu refleksler normal gelişmeye entegre olurlar, fakat serebral palsi ve inme gibi üst motor nöron patolojilerinde öylece kalır veya yeniden ortaya çıkarlar. Çocuklarda gelişme iel birlikte onların hareketleri üzerine yapılan çalışmalar gelişimsel kinezyoloji olarak bilinir. Nörogelişimsel olarak, tonik ve fazik sistemler, bebek motor sistemi geliştikçe ilerler. Fetal postür, fazik ekstansörlerin aktivasyonuna karşı resiprokal inhibisyon oluşturan tonik (fleksör) kas sistemi tarafından korunur. Yaklaşık 1 aylıkken, boynun fazik ve tonik sistemleri, bebeğin tonik sisteme karşı hareket eden fazik sistemle görsel yönlendirme için başını kaldırmasına izin vererek, ko-aktif hale gelir. 4 ay sonra, sagittal düzlem motor programı yerine oturur, böylece sırtüstü pozisyondaki bebeğin hem kalçaları hem de dizleri stabil bir pelvik zincirle bükmesi sağlanır.5 aydan 7 aya kadar olan dönemde gövde rotasyonunun olması obkil kas zincirlerinin artık aktif hale geldiğinin göstergesidir. Son olarak, ekstremitelerdeki tonik ve fazik zincirler dik duruşa kadar yaklaşık 3 yıl boyunca fonksiyoneldir.

Tonik ve fazik sistemler belirli hareket zincirlerinde birlikte aktive edilir. Her zincir, koordine hareket modelleriyle birleştirilen bir dizi sinerjik hareketden oluşur. Bu hareket zincirleri, ilkel refleksleri ve hareket modellerini yansıtır ve insanların daha karmaşık hareketleri temel aldığı varsayılan motor programı olarak hizmet eder. Servikal ve üst ekstremite tonik-fazik koaktivasyon paternleri kavrama ve ulaşma için kullanılırken, bel ve alt ekstremite paternleri sürünme, emekleme ve yürüme için kullanılır. Üst çeyrek ve alt çeyrek, tonik ve fazik sistemlerde benzer fakat kendine özgü olan hareket paternleri göstermektedir.

Tonik ve Fazik Zincir Hareketleri

Tonik ve fazik kas sistemleri tek başlarına işlev görmez. Duruş, yürüyüş ve koordineli hareket için birlikte koaktivasyon yoluyla işlev görürler. Bu, kas dengesi kavramı ile kastedilen durum: optimal duruş ve hareket için tonik ve fazik sistemlerin etkileşimidir. Bu etkileşim, hareket sırasında koordinasyon sağlar, hareket yoluyla eklem uyumunu sürdürmek için kas kuvvetlerinin bir dengesinin olmasını sağlar. Vojta ve Peters (1997), Kolar (2001) ve Brugger (2000) gibi birçok Avrupalı klinisyen, bu koaktivasyon ve dengenin hareket ve duruşta tanınmasının önemini vurgulamıştır.

Bu iki sistemin uygun dengesi normal yürüyüş ve postürde gösterilmiştir.Vucudun üst ve alt kısmı arasındaki tonik ve fazik sistemlerin entegrasyonu karşılıklı hareket etmekten sorumludur. Spesifik olarak, kontralateral üst ve alt çeyrek sistemlerin vücut boyunca ko-aktifleştirilmesi, karşılıklı kol ve bacak hareketlerinin karakteristik paternlerini oluşturmaktadır. Örneğin, sol alt ekstremitenin salınım aşamasında (bacak fleksiyonu, tonik hareket paterni) sağ üst ekstremite bir tonik hareket paterni (kol fleksiyonu) gerçekleştirir. Duruş fazı sırasında (bacak eks.), karşı kol da uzatılır, ve vücut boyunca fazik sistemi karşılıklı olarak aktive edilir. Uzuvların bu koordinasyonu, yürüme, sürünme ve yüzme gibi çeşitli lokomotor aktiviteler sırasında adaptif bir şekilde gerçekleşmeye devam etmektedir (Wannier ve ark. 2001). Üst ekstremite ve alt ekstremite arasında doğrudan nörolojik bir bağlantı vardır. İncelemelerinde, Ferris, Huang ve Kao (2006), yapılan son çalışmaların, üst ekstremite aktivasyonunun, lokomotor görevler sırasında alt ekstremite aktivasyonu üzerinde eksitatör bir etkiye sahip olduğunu gösterdiğini belirtmiştir.

Tek bir sistemdeki dengesizlik, karşıt sistemde postüral kompanzasyon ve adaptif değişikliklere yol açarak, kas dengesizliğine yol açabilir. Bu doğuştan gelen hareket zincirleri, klinisyenlerin kas dengesizliklerini tahmin etmesini ve kas-iskelet ağrısının daha etkili bir şekilde değerlendirilmesini ve tedavi edilmesini sağlar. Bu tonik ve fazik zincirlerde yer alan kasların kas dengesizliklerine karakteristik olarak yanıt vermesi bir rastlantı değildir. Örneğin, üst çeyrek tonik hareketleri (pektoralis majör, subsapularis, önkol fleksörleri ve pronatorlar) gerçekleştiren kaslar, gerginleşmeye daha yatkın iken, üst çeyrek fazik hareketlerdeki kaslar (deltoid, posterior rotator manşet, önkol ekstansörleri, ve supinators) zayıflamaya daha yatkındırlar. Bunlar, Janda’nın kas dengesizliğinin orijinal sınıflandırmasını oluşturmak için kullandığı gözlemlerdir.

Zincir reaksiyonlarını anlamak, klinisyenlerin fonksiyonel patolojiyi hızlı bir şekilde tanımlamasına ve önceden tahmin etmesine yardımcı olur. Zincir reaksiyonları kavramı, ağrı bölgesinden farklı yerlere bakabilmenin ve ağrı kaynağı yerine ağrının nedenine odaklanmanın klinik ilkesini vurgular. Kronik nöromüskoseloskeletal ağrıda göz önüne alınması gereken birbirine bağlı üç zincir (eklem, kas ve nörolojik zincirler) vardır. Vücuttaki herhangi bir zincir içindeki adaptasyonlar faydalı veya zararlı olabilir; Bu uyarlamaların patolojik veya fonksiyonel olup olmadığına klinisyen karar vermelidir.

Kaynak:

Assessment and Treatment of Muscle Imbalance : The Janda Approach (books) / Chapter 1-2-3-4

http://www.jandaapproach.com/the-janda-approach/philosophy/

https://castlebodywork.com/category/pathomechanics-of-muscle-imbalance/

https://www.performancehealthacademy.com/the-janda-approach-to-chronic-pain-syndromes.html

Bu yazı hakkında Yorum Yapın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir