Evrensel bir deneyim olan ve yüzyıllardır insanoğlunun açıklamaya çalıştığı ağrı kavramının günümüzde en geçerli tanımını Uluslararası Ağrı Araştırmaları Teşkilatı (IASP) yapmıştır. Bu teşkilata göre ağrı; var olan veya olası doku hasarına eşlik eden veya bu hasar ile tanımlanabilen, hoşa gitmeyen duyusal ve emosyonel bir deneyimdir (Raj 2000). Bu tanıma göre ağrı, bir duyum ve hoşa gitmeyen yapıda olduğundan her zaman özneldir. Bu neden-ledir ki, ağrı dediğimiz deneyimi değerlendirirken fiziksel boyutunun yanı sıra öznelliği de göz önünde bulundurulmalı ve bu konuda hastanın ağrı bildirimi esas alınmalıdır. Çünkü ağrı gibi öznel bir sorunda, ağrıyı algılama, tanımlama ve ağrıya karşı ortaya çıkan davranışsal tepkiler bireyden bireye değişecektir. Ağrının kişiye özgü yani öznel bir semptom olması hastayı tüm yönleri ile tanıma ve doğru öykü almayı, sürekli gözlem yapmayı, ağrı değerlendirmesinde uygun yöntemleri kullanmayı gerektirmektedir. Tablo 1’de ağrı değerlendirilmesinde dikkat edilmesi gereken durumlar yer almaktadır.
Ağrı değerlendirmesinde en güvenilir gösterge-nin hastanın kendi ağrı ifadesi olmasına karşın, ağrılarını anlatmada, tanımlamada güçlük çeken ya da tanımlayamayan hastaların da olacağı unutulmamalıdır. Tablo 2’de ağrısını ifade etmekte güçlük çeken hastalar yer almaktadır.
Ağrısını ifade etmekte güçlük çeken ya da değişik düşünce ve inançları nedeniyle ağrısını ifade etmek istemeyen hastaların “ağrıları yoktur” şeklin-de değerlendirilmeleri ağrının olası olumsuz etkilerinin ortaya çıkmasına neden olacaktır. Bu nedenle gerçekten ağrısını bildiremeyecek olan hastalar ile bildirmek istemeyenler iyi ayırt edilmeli; olası ağrı nedenleri ve hastanın durumu göz önünde bulundurularak değerlendirme yapılmalıdır. Ağrısını bildiremeyecek durumda olan hastaların ağrılarının değerlendirilmesinde izlenecek yollar Tablo 3’te yer almaktadır.
Ağrının öznelliği ve bireyselliği nedeniyle; son yıllarda ağrı değerlendirmesinde kullanılacak en güvenilir ölçeğin belirlenmesine ilişkin bir çok çalışma yapılmasına karşın, henüz sorunu çözebilecek bir ölçeğin varlığından söz etmek olası görünmemektedir. Buna karşın günümüzde ağrı değerlendirmesinde bir çok yöntem kullanılmaktadır. Aşağıda erişkin hastalarda ağrı değerlendirmesinde yaygın olarak kullanılan ölçekler, bunların ağrıyı tanımlamadaki üstünlükleri ile avantaj ve dezavantajları yer almaktadır.
Ağrılı hastanın değerlendirilmesinde önemli iki nokta doğru anamnez ve fizik muayenedir. Bu iki veriyi desteklemek için bazı tanı testleri de istenebilir. Hastadan alınan anamnezde ağrının dağılımı ve niteliği, ağrıyı artıran ve azaltan faktörler, kullandığı tedavi, benzer bulguların daha önce yaşanıp yaşanmadığı, daha önce uygulanmış tedaviler, travma ya damcerrahi varlığı, genel sağlık hikâyesi, geçmis genel sağlık hikayesi, sigara, alkol, ilaç kullanımı, aile hikâyesi, ailede benzer ağrı şikayeti olup olmadığı,ağrının sosyal yaşamı etkileme düzeyi değerlendirilir ve gerekli tanısal ve tedavi edici yaklaşımlarda bulunulur. Hastanın fizik muayenesinde, genel görünüşü, yürüyüşü ve kas – iskelet
sistemi değerlendirilir.
FİZYOTERAPİDE AĞRININ DEĞERLENDİRİLMESİ
Ağrı, tam nesnel bir biçimde değerlendirilmesi pek de mümkün olmayan bir olgudur. Bunun çeşitli nedenleri vardır; en başta, ağrının sadece onu yaşayan kişinin bir parçası olması, bu bakımdan da onun dışındaki herkese de yabancı ve tam olarak bilinemez oluşudur. Yine de yüzyıllar boyunca ağrıyı nesnel olarak değerlendirebilmek için çaba sarfedilmiş, özellikle de yirminci yüzyılın ikinci yarısında bu konuda önemli mesafeler katedilmiştir.
Ağrıyı değerlendirmek niçin önemlidir? Öncelikle, neyin tedavi edileceğini ve nasıl tedavi edileceğini belirlemek (yani tedavi programını çizmek) için ağrıyı değerlendirmek elzemdir. Dahası, tedavi programını, tedavideki ilerlemeye göre esnetmek için tedavi süresince belirli aralıklarla değerlendirmeler yapılabilir. Bunlardan başka, klinik araştırmalarda ağrı değerlendirmesine yönelik araçlar sıkça kullanılır.
Ağrı değerlendirmesi, aslında, ağrıya ilişkin çeşitli ölçümlerin sonuçlarının bir araya getirilerek ortaya çıkarılan tablonun değerlendirilmesidir. Bu şu demek oluyor: Ağrılı durumun, insan hayatının farklı boyutlarını nasıl ve ne kadar etkilediğine ilişkin pek çok ölçüm yapılır; örneğin, ağrının kişinin hayatını kısıtlama oranıyla ilgili bir ölçüm, ağrının şiddetinin kişi tarafından nasıl algılandığına yönelik başka bir ölçüm vardır ve her biri tek başına değil de, ancak ikisi (ve diğer ölçümler) bir araya geldiğinde tarafsız, nesnel olarak anlam ifade eden bir tablo oluşmaya başlar. Çünkü, ağrının kültür, eğitim seviyesi, kişilik gibi faktörlerle iç içe bir olgu olmasından dolayı, örneğin, kişi günlük yaşamında çok da kısıtlanmadığı halde yaşadığı ağrının şiddetini abartıyor olabilir, ya da tam tersi bir durum da söz konusu olabilir. Dolayısıyla bu kişiyi sadece ağrı şiddetiyle değerlendirdiğimizde, onun hakkında yanlış bir kanıya varabilir, uyguladığımız tedavi programını da yanlış yönlendirebiliriz.
Ağrıyı üç şekilde ölçmek mümkündür: Kendini ölçme, gözlem yoluyla yapılan ölçümler, fizyolojik ölçümler. Kendini ölçme olarak nitelendirilen ölçüm yöntemleri skalalar (örneğin, Vizüel Analog Skalası), çizimler (örneğin, vücut diagramı üzerinde ağrının yerinin ve tipinin gösterilmesi), anketler ve günceler oluşturur. Gözlem yoluyla ölçüm yapmak için, kişiyi işteki ve/ve ya evdeki yaşantısına benzer bir ortam modeli içerisine sokmak gerekir. Örneğin, işinde yüksek raflara eşya yerleştiren birinin davranışları, fonksiyonelliği ve hareket sınırı, klinikte yüksekçe bir rafa çeşitli ağırlıklarda cisimler koyabileceği bir düzenek oluşturularak gözlemlenebilir. Ağrılı bir kişide, çok uç fizyolojik değişimler görülmese de, akut evrede solunum, kalp hızı, nabız gibi bir dizi fizyolojik unsurun etkilendiği tespit edilmiştir. Bununla beraber, bu değişimler çok küçük düzeylerde kalmakta, ayrıca zamanla eski değerlerine dönmektedirler. Kronik ağrılı vakalarda bu değerlere ilişkin kesin sonuçlara ulaşılamadığında, kronik ağrının değerlendirilmesinde bu yöntem güvenilir olmayabilir. Üç yöntem içinde en maliyetli olanı fizyolojik ölçümler, en az maliyetli ve en güvenilir olanı da kendini değerlendirme yöntemleridir. Bu nedenle, ağrı değerlendirilmesi, temel olarak kişinin, üzerinde işaretlemeler yaptığı çeşitli form ve anketlerden ibarettir.
Ağrının Değerlendirilmesi
SUBJEKTİF DEĞERLENDİRME
- ADI SOYADI
- CİNSİYETİ
- YAŞ
- BOY
- KİLO
- MESLEK
- DOMİNANT EL
- ETKİLENEN TARF
- HİKAYE
- Ana şikayet
- Fonksiyonel hikaye
- Özgeçmişi/Soygeçmişi
- Sosyal hikaye (evi, aile yaşantısı)
- Uğraşı hikayesi (eğitim düzeyi, hobileri, iş yaşantısı)
- Psikolojik ve psikiyatrik hikaye(uykusuzluk, iştahsızlık)
- Kardiovasküler hikaye
- Aldığı ilaçlar
- Varsa, kısa ameliyat notu
- İNSPEKSİYON
- Ödem
- Atrofi
- Renk değişikliği
- Derinin durumu
- Yumuşak doku değişikliği
- PALPASYON
- Isı artışı/azalma
- Hassasiyet
- Sertlik
- Atrofi
- Terlemede artış/azalma
- Deri mobilitesi
- Doku mobilitesi
- Eklem mobilitesi
OBJEKTİF DEĞERLENDİRME
AĞRIYI DEĞERLENDİRİRKEN BAKILAN PARAMETRELER
1) Ağrının niteliğiyle ilgili parametreler:
a- tipi (batma, acıma, yanma, sızlama, zonklama, vb…)
b- lokalizasyonu
c- frekansı (devamlı/aralıklı)
d- şiddeti
e- ne zaman arttığı/azaldığı (gece-gündüz farkı, aktiviteyle, vb…)
2) Kişiyi etkileme şiddetiyle ilgili parametreler:
a- hangi aktivitelerde arttığı
b- pozisyon değişimine cevabı
c- fiziksel aktivitelerdeki kısıtlanma oranı
d- ev ve işle ilgili aktivitelerdeki kısıtlanma oranı
e- sosyal rollerindeki kısıtlanma oranı
3) İlaç kullanımı ve ağrının ilaca verdiği cevap
Her biri değişik parametreleri değerlendiren çeşitli anketler ve skalalar mevcuttur. Bunların adları, hangi parametreyi ölçtükleri, hangi ölçüm stiliyle işledikleri, psikometrik durumları (güvenilirlikleri) ve klinikte ne yönde fayda sağladıkları tablolarla gösterilmiştir.
Ağrının Değerlendirilmesinde Ölçek Kullanımı
Ağrının en kolay değerlendirme yolu hastaya ağrısının olup olmadığını sormaktır. Ancak sadece ağrının “var” ya da “yok” olması değerlendirme için yeterli değildir. Değerlendirme sonrasında ağrının şiddeti, tipi, özelliği, lokalizasyonu, zamanla ilişkisi ağrıyı azaltan ve arttıran faktörler gibi özelliklerinin de bilinmesi gerekmektedir.
Ağrı değerlendirilmesinde ölçek kullanımı; hastanın sayılar ya da kelimelerle bildirdiği ağrı şiddeti ve niteliğini olabildiğince objektif hale dönüştürmeye, hasta ve hastanın bakımını sürdüren hemşire ve hekimler arasında farklı yorumları ortadan kaldırmaya olanak vermektedir. Günümüzde ağrı ölçümünde bir çok tek ve çok boyutlu ölçek kullanılmaktadır. Ağrının tipi, hastanın, ölçeği kullanacak hekim ve hemşirenin özelliği gibi bir çok faktörün kullanılacak ölçeği belirlemede etkili olduğu bilinmektedir.
1-) Ağrının tanımlamasının ölçümü:
Ağrıyı doğru ve olabildiğince nesnel tanımlayabilmek için çeşitli araçlar kullanılır. Bunlardan belli başlıları: Sayısal ve sözel skalalar, görsel analog skalası, vücut diagramı üzerinde ağrı çizimi, McGill ağrı anketi. Sayısal skalalarda, hastaya ya ağrısına en şiddetli değeri temsil eden bir toplam puan üzerinden bir değer vermesi (örneğin, 100 üzerinden 40, gibi) istenir, ya da numaralandırılmış bir dizi kutucuk içinde ağrısını en iyi tanımlayan değeri taşıyan kutucuğu işaretlemesi istenir. Görsel analog skalasının da mantığı benzerdir; yalnız burada numaralandırma ya yoktur, ya da sadece en küçük ve en büyük değerler verilir, aralarıysa düz ve bölümlere ayrılmaz. Bu düz çizginin tam 10 cm uzunlukta olması önemlidir. Araştırmalar, çizginin yatay ya da dikey olmasının, uzunluğunun değişmesinin hastanın ifadesini etkilediğini ortaya koymuştur. Genelde en sık kullanılan yatay 10 cm’lik çizgidir. Sözel skalalar ise ağrının şiddetinin değişik derecelerinin sözle ifade edilmiş şıkları içinden ağrıyı en iyi tanımlayan şıkkın işaretlenmesiyle kullanılır. Bazı sayısal ve sözel skalalar ile görsel analog skalası örnek 1’de sunulmuştur.
Örnek 1- Görsel Analog Skalası
Vücut diagramı üzerinde ağrının türünü göstermek de ağrı tanımlamasının bir diğer parçasıdır. Çeşitli diagramlar vardır; kimi sadece ağrının varlığını ya da yokluğunu araştırırken, kimi bunun yanı sıra ağrının ne tür bir ağrı olduğunu da sorgular. Bu türlerde vücut diagramının yanında değişik ağrı türleri karşılarında birer simgeyle belirtilmiştir ve hasta ağrısı olan bölgeyi, diagram üzerinde, ağrısını en iyi niteleyen şıkkın karşısındaki simgeyle işaretler. Örnek 2’de bir vücut diagramı örneği verilmiştir.
Örnek 2- Vücut Diagramında Ağrı Gösterimi
McGill ağrı anketi, bunların tümünü kapsayan, oldukça içerikli bir ankettir. Uygulama kolaylığı ve yüksek güvenilirliği dolayısıyla klinik araştırmalarda yaygın olarak kullanılmaktadır. Ağrıyı tanımlayan 20 değişik kategori, her kategoride de seçenekler vardır. Bir kategoriden yalnızca bir işaretleme yapılmak suretiyle anket uygulanır. Burada, belki, kullanılan sözcüklerin farklı kültürlerden gelen kişilerce farklı anlaşılmaları ya da bazen anlaşılamamaları bir dezavantaj olabilir(bkz. Örnek 3). Kısa formu mevcuttur (bkz. Örnek 4).
Örnek 3- McGill Ağrı Anketi
Örnek 4- McGill Ağrı Anketi – Kısa Form
2-) Ağrıya verilen cevapların ölçümü:
Bir insanın ağrıya verdiği cevap kişilik, psikoloji, önceki hayat deneyimleri, ailesi ve kültürel düzeyi gibi pek çok parametreye bağlıdır. Ağrıya verilen cevap sıklıkla davranışsal ve psikolojik reaksiyonlar veya değişimlerle gösterilir, terapistin anlaması gereken özellikler de bunlardır. Dolayısıyla depresyon ve hastalık davranışı, kişinin ağrıya nasıl yanıt verdiğini anlayabilmek için oldukça zengin kaynaklardır. Ağrının kaynağına ilişkin kişisel inançların, ağrıyla başa çıkma oranlarının kişiden kişiye farklılık gösterdiği gösterilmiştir. Çeşitli inanışlar, örneğin yeniden yaralanma korkusu, kişiyi davranışlarını kısıtlama yoluna götürmekte ve kişi kimi zaman boş yere fonksiyonelliğini yitirmekte ve bu gibi durumlarda da çoğu zaman yeni yaralanmalara yol açmakta ya da farkında olmadan eski yaralanmasının tekrarlamasını sağlamaktadır. Hastayı tam olarak anlayabilme çabasıyla, hastaların davranışlarını ve ağrıya ilişkin bir takım yaklaşımlarını ve inanışlarını değerlendiren bir takım anketler geliştirilmiştir (tablo 2). Bunları başlıca üç grupta toplamak mümkündür:
1. Ağrıya ilişkin inanışları değerlendirenler:
- Ağrı inanışları ve kaynaklarıyla ilgili anket
- SOPA-R
- Korku-kaçınma anketi
- PAI(Pain Appraisal Inventory)
2. Ağrıyla başa çıkma durumunu değerlendirenler:
- Hastalık-davranış anketi
- Ağrıyla başa çıkma anketi
3. Kişisel verimliliğe ilişkin değerlendirme yapanlar:
- PSEQ
- MAPPS
3-) Ağrının tesirinin değerlendirilmesi:
Bu grup anket, ağrının hastanın hayat tarzını nasıl etkilediğine yönelik sorulardan oluşur. İnsan Aktivite Profili, yapılmasından hoşnutluk duyulan ya da yapılmasında zorluklarla karşılaşılan günlük aktiviteleri sorgular. Owestry Bel Ağrısı Anketi en çok kullanılan anketlerden biridir. Bunlardan başka günlük aktivite günceleri ağrının hastanın yaşamını nasıl etkilediğini anlamanın güvenilir yollarından biridir. Böyle bir güncede ağrının ne zaman ortaya çıktığına, hangi aktivite sırasında ağrı oluştuğuna, ve bunun gibi birkaç parametreye ilişkin üzerine notlar alınmak üzere bırakılmış boşluklar vardır. Genellikle hastanın bir hafta içinde doldurduğu günceler incelenerek ağrının tesiri hakkında bilgi sahibi olunabilir.
AĞRI DEĞERLENDİRMESİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER
- Sosyal isteklilik: Sosyal katılım gösteren ile daha az sosyal katılımı olan hastalar arasında ağrıyı algılama bakımından farklılıklar olduğu tespit edilmiştir. Bu farklı algılama, ağrı değerlendirmelerine de yansımaktadır, çünkü ağrı değerlendirmesi çoğunlukla “kendini ölçme” yöntemiyle yapılan bir değerlendirmedir.
- Kompansasyon: Bazen hastalar, geçirdikleri bir tarvmaya ait ağrıyı şiddet bakımından saklamakta, fakat esas kısıtlılık tablosunu davranış anketlerinde sergilemektedirler.
- Hafıza problemleri: Bazı anketlerde geçmiş 6 ay ya da 6 hafta içindeki ağrı durumu değerlendirilmektedir. Kronik ağrısı olan hastalarda çoğunlukla görülen anımsama sorunları nedeniyle bu tür anketlerde yapılan değerlendirmeler tartışma konusudur. Kronik hastalarda, ağrının şiddeti ve uzun sürmesiyle bağlantılı olarak zaman içinde hafıza problemleri açığa çıkmaktadır.
- Terapist yaklaşımları: Değerlendirmeyi etkileyen en önemli etkenlerden biridir. Genellikle hastaya yönelen, onun ağrısını ve başka olası problemlerini anlamaya çalışan bir yaklaşım tarzı, hastanın da terapiste güvenmesi ve durumunu abartmadan, en azından gerçeğe yakın bir şekilde ifade etmesini sağlamaktadır.
Bir sonraki blog yazımızda “AĞRI TEDAVİSİNİ“ni açıklayacağız!